Tipos más comunes de estrabismo pediátrico

Robert Finley MD, Serena Choi MD, Charlie Zhang MD, Shreya Prabhu MD MPH

Aparte del error refractivo, el estrabismo es una de las afecciones oftalmológicas más comunes que afectan a la población pediátrica. El estrabismo es una afección en la que los ojos están desalineados. Si está presente a una edad temprana, puede provocar ambliopía y problemas psicosociales con sus compañeros. Identificar la causa subyacente del estrabismo puede ser una tarea difícil, especialmente con la dificultad adicional de examinar a un niño que puede no estar atento, no cooperar o ser demasiado pequeño para responder preguntas.

Este artículo se centrará en los tipos más comunes de estrabismo que encontrará en la clínica. Consulte nuestro artículo que presenta los conceptos básicos del estrabismo pediátrico y las técnicas de prueba para obtener una descripción general de cómo abordar el examen físico en pacientes con estrabismo.

Tipos de estrabismo

Heterotropía que se presenta durante el primer año de vida.

Pseudoesotropía

Esta es una condición en la que un niño muestra una apariencia de esotropía pero no muestra una verdadera desalineación. Esto ocurre porque los médicos de familia o de atención primaria notan menos esclerótica en el lado nasal del ojo o en los ojos que en el lado temporal, a menudo debido a los pliegues epicánticos o un puente nasal ancho. La asimetría de la exposición escleral en el lado nasal versus el lado temporal se acentúa cuando el bebé mira hacia los lados, a veces de modo que no se ve nada blanco en el lado nasal del ojo aductor. Se deben intentar pruebas de cobertura para confirmar que no hay brechas, pero Hirshberg puede ser útil en casos donde la cooperación es limitada. Se debe obtener refracción: una hipermetropía alta debe provocar una reevaluación en el futuro para garantizar que no haya una verdadera esotropía acomodativa subyacente.

esotropía congénita (EY)

Estos niños tienden a tener desviaciones relativamente grandes (20-40 PD) pero con niveles relativamente normales de hipermetropía (~+1-2 D). A veces puede haber antecedentes familiares de TE congénita o un miembro de la familia que ha tenido múltiples cirugías por estrabismo. A menudo se asocian con sobreacción del oblicuo inferior. Clásicamente, los pacientes desarrollarán nistagmo latente y desviación vertical disociada (DVD). Aunque la hipermetropía suele estar presente, estos niños generalmente no responden bien al tratamiento con gafas únicamente y a menudo requieren cirugía para alinear los ojos. Incluso con una cirugía temprana, estos niños a menudo tienen una fusión binocular deficiente y una visión estereoscópica deficiente. Por estas razones, se les debe vigilar de cerca si se desarrolla ambliopía y tratarlos agresivamente con parches para mantener la agudeza visual en cada ojo.

Exotropía congénita (XT)

Es un diagnóstico relativamente raro que ocurre a menudo en niños con otros problemas del desarrollo neurológico. La cirugía a menudo se realiza para facilitar el contacto visual y la interacción social, ya que rara vez pueden fusionarse. La ambliopía puede ser difícil de evaluar debido al retraso en el desarrollo, pero debe tratarse de manera agresiva si se desarrolla preferencia por un ojo u otro.

Heterotropía que aparece después del primer año de vida.

Esotropía acomodativa (EY)

Este es el tipo más común de ET que encontrará en la clínica. Los niños con ET acomodativa tienen entre 1 y 5 años y exhiben altos niveles de hipermetropía de ~+4 D, lo que impulsa el reflejo acomodativo que conduce a una convergencia excesiva. Las familias no suelen encontrar esotropía durante el primer año de vida. Es común tener antecedentes familiares de ET.

Los ET acomodativos suelen ser peores de cerca debido a una mayor motivación acomodativa. Estos niños deben recibir su refracción ciclopléjica completa para usarla todo el tiempo. Muchos niños responderán bien y regresarán con una resolución completa de su TE; sin embargo, otros pueden tener ET residual que se reduce con los anteojos (llamado ET parcialmente acomodativo) o incluso no verse completamente afectado por los anteojos (llamado ET adquirido inicial). La TE parcialmente acomodativa y la TE básica adquirida pueden evolucionar potencialmente como resultado de una TE acomodativa que ha durado demasiado tiempo sin tratamiento. Esto a menudo requiere una corrección quirúrgica de la cantidad de ET residual en las lentes. Estos niños deben ser monitoreados de cerca para detectar ambliopía porque la preferencia por un ojo u otro puede aparecer incluso con períodos cortos de cruce sin corregir.

ET acomodativa no refractiva (es decir, ET con alta relación AC/A)

Esta es una causa menos común de esotropía. Los pacientes tienen niveles normales de hipermetropía (~+1-2 D) y tendrán un cruce significativo de cerca con poco o ningún cruce de distancia con corrección ciclopléjica completa. El objetivo de estos niños es garantizar que estén ortodistanciados para que se pueda desarrollar la fusión binocular. A veces se pueden recetar bifocales para el trabajo de cerca.

Exotropía intermitente (XT)

Esta es la forma más común de XT. Estos niños tienden a ser un poco más miopes que otros niños de su edad, aunque existe poca correlación entre su error refractivo y la enfermedad, a diferencia de los TE acomodativos. Estos pacientes suelen presentar lo que sus padres describen como un ojo "vago" que se desvía cuando el niño está cansado, se despierta de una siesta o está enfermo. El aspecto más importante del XT intermitente es lo que llamamos “control”, es decir, cómo el paciente controla su desviación:

• Un buen control es un XT que solo se manifiesta cuando hay una ruptura de la fusión y volverá inmediatamente a la ortotropía sin ningún esfuerzo ni parpadeo del paciente cuando se restablezca la visión binocular.

• El control equitativo también requiere romper la fusión para sacarla, pero a menudo requiere cierto grado de esfuerzo por parte del paciente para devolver la fusión a la línea media. Esto puede evidenciarse al parpadear o tensar los músculos faciales.

• El control deficiente se refiere al XT que ocurre espontáneamente sin romper la fusión y/o no regresa a la línea media hasta que se ocluye el ojo de fijación contralateral. Estos pacientes generalmente no sufren de diplopía: suprimen el ojo que se desvía durante los períodos de exotropía y se fusionan cuando están erectos.

Los niños pequeños con un control bueno o regular tienden a desarrollar una buena visión estereoscópica y tienen un menor riesgo de ambliopía. A estos pacientes a menudo se les puede observar o se les pueden dar gafas con una graduación excesiva (más esfera negativa de la necesaria) para estimular el reflejo de acomodación para desencadenar la convergencia y ayudar a controlar su XT. Esta estrategia sólo se puede aplicar a niños que inicialmente tienen una prescripción miope. Los niños con mal control a menudo requieren cirugía para realinear los ojos para permitir el desarrollo de la estereoagudeza binocular y minimizar el riesgo de ambliopía. Los adultos y niños mayores más allá del rango de edad ambliogénico con poco control pueden optar por someterse a una cirugía si experimentan tensión o, en raras ocasiones, diplopía, o notan dificultades de contacto, visión, interacciones sociales o confianza en sí mismos.

Heterotropía que puede ocurrir a cualquier edad.

Esotropía sensorial (ET) o exotropía (XT)

Estos ocurren debido a la obstrucción del eje visual o pérdida de visión en un ojo. Mientras que la pérdida de visión en niños produce una mezcla de ET o XT sensorial, en los adultos es mucho más común desarrollar XT sensorial. A veces, tratar el problema subyacente puede llevar a la realineación del ojo; sin embargo, no es raro que el ojo permanezca desviado incluso después de recuperar la visión. En estos pacientes, la cirugía es el único método para restaurar la función y la estética.

Exotropía descompensada

Esto ocurre a menudo en pacientes con XT intermitente a medida que envejecen. adultos o por problemas del SNC, ambos por deterioro del sistema nervioso central. El reflejo de convergencia tónica. En la mayoría de los casos de XT descompensado, el control de la El XT intermitente empeora y se convierte en XT constante. Frecuentemente Estos adultos tendrán un historial de "ojo vago" al crecer. Estos Los pacientes con frecuencia requerirán cirugía por estrabismo.

Tratamiento

El tratamiento debe comenzar lo antes posible para que pueda producirse el desarrollo de la corteza visual con la información visual adecuada de ambos ojos. Durante los primeros seis meses de vida, cierto grado de desalineación puede ser normal para un bebé. El desarrollo de la corteza visual continúa hasta aproximadamente los 6 a 9 años en los niños. Por tanto, es especialmente importante iniciar el tratamiento de la ambliopía antes de este período.

Corrección – El ojo más fuerte se parchea hasta seis horas al día para que el paciente se vea obligado a utilizar el ojo no dominante. El uso constante de parches a tiempo completo puede provocar una "ambliopía inversa" o ambliopía en el ojo bueno.

Corrección refractiva – Para prevenir el empeoramiento de la heterotropía o la ambliopía, la corrección refractiva de la visión juega un papel importante. Determinar la prescripción de retinoscopia adecuada es crucial para proporcionar al paciente un estímulo visual y una visión adecuados.

Prisma – Se pueden añadir prismas a la prescripción de gafas en pacientes con diplopía, para encontrar una fijación bifoveal. La potencia del prisma se determina mediante pruebas de cobertura y se puede confirmar subjetivamente permitiendo que el paciente pruebe el prisma, sosteniendo un prisma suelto sobre las gafas. En general, los pacientes rara vez toleran más de 12 pd de corrección debido al desenfoque y la aberración cromática. En los niños, los prismas rara vez se utilizan, excepto en los casos en que se considera que la desviación es potencialmente temporal o en espera de una cirugía en un niño mayor con diplopía.

Cirugía – Si la corrección refractiva falla, es posible que se requiera cirugía. Los músculos se pueden retraer o resecar:

• Cirugía de recesión es un procedimiento en el que el músculo se desprende de la esclerótica del paciente y luego se vuelve a unir a la esclerótica por detrás de la inserción original. Esto disminuye la tensión que el músculo puede aplicar al tirar del ojo en la dirección en la que trabajan los músculos. Por ejemplo, la cirugía de recesión del recto lateral reducirá la fuerza de abducción del músculo y se utiliza para tratar una exodesviación.

• Cirugía de resección Es un procedimiento en el que se desprende un músculo, se extirpa una porción y el músculo se sutura a la esclerótica en la inserción original. En efecto, esto acorta la longitud total del músculo, provocando una mayor tensión en esa dirección. Por ejemplo, la cirugía de resección del recto lateral hará que el ojo se tire más lateralmente y se usa para tratar la esodesviación.

Recomendaciones

1. El estrabismo puede tener diversas etiologías y determinar el tipo y la causa subyacentes suele ser más importante para el tratamiento que medir la propagación.
2. El tratamiento en niños debe realizarse inmediatamente para prevenir la ambliopía. Si se ha desarrollado ambliopía, el umbral para la acción correctiva debe ser muy bajo.
3. Las opciones de tratamiento suelen incluir corrección refractiva terapéutica, cirugía y otras opciones complementarias.